리뉴미피부과로고

리뉴미피부과 [증명서발급]안내
등록일 : 2015-09-09 14:56:43

리뉴미피부과 네트워크 증명서 발급안내 입니다.


                  종류          수수료
  진료확인서 / 의뢰서          진료비
  진단서

         20,000원


* 진료확인서(진단코드/진단명은 기재되지 않습니다)

  진료확인서(보험회사양식)의 경우 20,000원 입니다.

 

 

 

[의무기록 사본 발급 수수료]

1-5장 장당 1천원, 6장째부터 장당 100원

 

 

[진료기록 사본발급 구비서류 안내]

 

                     신청자 구분                                               구비서류
           환자본인① 환자본인의 신분증 사본
② 진료기록 사본발급 신청서
환자의 동의를
 받을 수 있는 경우
환자친족배우자·
직계존속·직계비속·
배우자의 직계존속
① 환자본인의 신분증 사본
(단, 만17세미만으로「주민등록증」미발급자 제외)
② 신청자의 신분증 사본
③ 환자 자필서명한 동의서(단, 만14세미만 미성년자 제외)
④ 환자와의 친족관계 증명서
(가족관계증명서, 주민등록표 등본 단, 건강보험증 제외)
⑤ 진료기록 사본발급 신청서
대리인형제·자매·
자부·보험회사 등
① 환자본인의 신분증 사본 (단, 만17세미만으로「주민등록증」미발급자 제외)
② 신청자의 신분증 사본
③ 환자 자필서명한 동의서(단, 만14세미만 미성년자 제외)
④ 환자 자필서명한 위임장 (단, 만14세미만 미성년자 제외)
⑤ 환자의 법정대리인인 경우 대리인 신분증 사본
⑥ 진료기록 사본발급 신청서

※ 만14세미만의 미성년자인 경우 : 법정 대리인이 작성하고, 법정대리인 관계 증명서류 첨부
(법정대리인 : 법률규정에 의하여 대리권이 발생하는 대리인)
환자의 동의를
받을 수 없는 경우
환자친족배우자·
직계존속·직계비속
① 신청자의 신분증 사본
② 환자와의 친족관계 증명서
(가족관계증명서, 주민등록표 등본 단, 건강보험증 제외)
③ 진료기록 사본발급 신청서
④ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 아래 서류가 추가적으로 필요
환자가 사망한 경우사망사실 확인 서류
(사망진단서, 제적등본 등)
환자가 의식불명 또는 중증질환 등환자가 의식불명 또는 중증의질환 · 부상으로
자필서명할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 
환자가 행방불명인 경우행방불명 확인 서류
(법원의 실종신고 결정문 사본 등)
환자가 의사무능력자인 경우의사무능력자 확인 서류(법원 금치산 선고 결정문 사본, 정신과 전문의의 진단서 등)

 


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